2024年10月22日10:34分許,昆明雙城鐵路裝卸服務(wù)有限公司在云南云聚能新材料有限公司場(chǎng)內作業(yè)時(shí),發(fā)生一起叉車(chē)事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失1231754.17元。
2024年11月9日,按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國特定種類(lèi)設備安全法》、《特種設施安全監察條例》的規定,經(jīng)昆明市人民政府批準,成立由昆明市市場(chǎng)監督管理局牽頭,昆明市應急管理局、昆明市總工會(huì )、昆明市公安局、安寧市人民政府組成的安寧市“10.22”一般叉車(chē)擠壓事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),依法依規開(kāi)展調查工作。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重時(shí)效”原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調閱資料、人員問(wèn)詢(xún)、調查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實(shí)驗等工作,查清了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和有關(guān)單位情況,查明了有關(guān)部門(mén)和單位存在的問(wèn)題和責任,提出了事故防范和整改措施建議。
事故調查組調查認定,安寧市“10.22”一般叉車(chē)擠壓事故是一起由于事故叉車(chē)司機在視線(xiàn)受阻的情況下違規操作叉車(chē),相關(guān)單位落實(shí)主體責任不到位而導致的一般特定種類(lèi)設備事故。
1.昆明雙成鐵路裝卸服務(wù)有限公司,事故叉車(chē)肇事司機所屬公司及事故叉車(chē)產(chǎn)權單位。統一社會(huì )信用代碼:5XM,地址:安寧市草鋪鎮(云南磷肥工業(yè)公司內),經(jīng)營(yíng)范圍:普通貨物裝卸服務(wù);建筑材料、礦產(chǎn)品、化肥(僅限零售)、飼料的銷(xiāo)售;勞務(wù)服務(wù)。
2.云南云聚能新材料有限公司,為事故發(fā)生地公司。統一社會(huì )信用代碼:91530181MA7DEBRD6T,地址:昆明市安寧市草鋪街道辦事處,經(jīng)營(yíng)范圍:新材料技術(shù)研發(fā);新材料技術(shù)推廣服務(wù);電池制造;電池銷(xiāo)售;電子專(zhuān)用材料制造;電子專(zhuān)用材料銷(xiāo)售;電子元器件制造;電子元器件銷(xiāo)售;化工產(chǎn)品生產(chǎn);化工產(chǎn)品銷(xiāo)售;肥料生產(chǎn);化肥銷(xiāo)售;貨物進(jìn)出口;技術(shù)進(jìn)出口。
名稱(chēng):蓄電池平衡重式叉車(chē),型號:CPD型,起重量:2500Kg,產(chǎn)品編號:050253V5694,制造日期:2022年6月15日,制造單位:寶雞合力叉車(chē)有限公司,制造許可證編號:TS2510B58-2025,產(chǎn)權及使用單位:昆明雙成鐵路裝卸服務(wù)有限公司。
該叉車(chē)于2022年9月5日由安寧市市場(chǎng)監督管理局辦理使用登記手續,使用登記證編號為:車(chē)11滇A03768(22),車(chē)牌:廠(chǎng)內云A04586。于2023年5月8日由云南省特種設施安全檢測研究院進(jìn)行了定期檢驗,檢驗結論:合格,檢驗有效期至2025年5月。
事故當天貨物情況:14個(gè)托盤(pán)平放一列堆碼,單一托盤(pán)長(cháng)1400mm、寬1160mm、高148mm,總高2080mm。
通過(guò)查看事發(fā)過(guò)程監控視頻還原了事故發(fā)生經(jīng)過(guò):2024年10月22日10:34分,昆明雙城鐵路裝卸服務(wù)有限公司叉車(chē)司機國*碧駕駛叉車(chē)(車(chē)牌編號:廠(chǎng)內云A04586)運輸貨物(長(cháng)1400mm、寬1160mm、高2080mm),其在視線(xiàn)受阻且無(wú)人指揮的情況下正向行駛,行駛至云南云聚能新材料有限公司廠(chǎng)區四號門(mén)外裝卸區時(shí),正面撞到停在此處的半掛貨車(chē)(車(chē)牌號:黑M07442)的尾部,此時(shí)該貨車(chē)司機秦*勇正站在貨車(chē)車(chē)尾地面關(guān)閉貨門(mén),被前行的叉車(chē)擠壓在叉車(chē)運載物與貨車(chē)車(chē)尾之間。貨車(chē)司機妻子李*在聽(tīng)到撞擊聲后立即從車(chē)頭處跑到車(chē)尾并撥打了120,隨后昆明雙城鐵路裝卸服務(wù)有限公司和云南云聚能新材料有限公司人員陸續到達事故現場(chǎng),其中魏*撥打了天安化工的救護車(chē)電線(xiàn)分左右天安化工的救護車(chē)到達,李*、張*臻、易*、曾*翔等人隨救護車(chē)將秦*勇送至安寧市第一人民醫院(連然院區)進(jìn)行搶救,經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。
2024年10月22日11:47分許,安寧市應急管理局接到云南云聚能新材料有限公司電話(huà)報告后立即派出人員迅速趕赴現場(chǎng)進(jìn)行事故調查處置,11:54分許安寧市市場(chǎng)監督管理局接到安寧市應急管理局電話(huà)報告后立即派出人員迅速趕赴現場(chǎng)進(jìn)行事故調查處置,14:01分許昆明市市場(chǎng)監督管理局接到安寧市市場(chǎng)監督管理局事故快報后,立即派出人員迅速趕赴現場(chǎng),同安寧市市場(chǎng)監督管理局工作人員一起對事故現場(chǎng)及設備進(jìn)行了取證,要求事故相關(guān)方配合好事故調查處置,同時(shí)做好傷亡人員的家屬安撫及善后事宜,安寧市市場(chǎng)監督管理局工作人員按照《中華人民共和國特定種類(lèi)設備安全法》的規定,下達了《特種設備安全監察指令書(shū)》及《實(shí)施行政強制措施決定書(shū)》,對涉事叉車(chē)進(jìn)行查封。
此次事故造成1人死亡,未對設備及周?chē)h(huán)境造成損害,造成直接經(jīng)濟損失1231754.17元。
國*碧違反安全技術(shù)規程違規操作叉車(chē)。國*碧駕駛叉車(chē)運載貨物,在貨物造成司機視線(xiàn)受阻的情況下,違反安全技術(shù)規程以及《叉車(chē)安全操作規程》的規定,正向行駛(未采取低速倒車(chē)形式的方式駕駛叉車(chē)),未能看到道路前方??康呢涇?chē)及在貨車(chē)車(chē)尾作業(yè)的秦*勇,駕駛叉車(chē)將秦*勇擠壓在貨車(chē)車(chē)尾與叉車(chē)貨物之間,最終導致其死亡。
1.昆明雙成鐵路裝卸服務(wù)有限公司未落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全主體責任。昆明雙成鐵路裝卸服務(wù)有限公司未健全全員安全生產(chǎn)責任制,未構建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制,未健全特定種類(lèi)設備“日管控、周排查、月調度”工作機制,事故當天場(chǎng)車(chē)工作現場(chǎng)無(wú)公司任命的場(chǎng)車(chē)安全員。
2.云南云聚能新材料有限公司落實(shí)企業(yè)主體責任不到位。云南云聚能新材料有限公司未落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對承包單位安全生產(chǎn)工作的統一管理,對進(jìn)入廠(chǎng)區作業(yè)的貨車(chē)司機開(kāi)展安全教育和培訓不到位,對特殊情況下貨車(chē)司機需在裝卸區域停車(chē)時(shí)未進(jìn)行有效監督。叉車(chē)作業(yè)時(shí),未按照《云南云聚能新材料有限公司關(guān)于強化廠(chǎng)內交通安全的通知》中的規定,擺放警示隔離防護欄桿進(jìn)行隔離。對裝卸區域存在兩個(gè)以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在同一作業(yè)區域內進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)情況下未指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調。
經(jīng)事故調查組認定,安寧市“10.22”一般叉車(chē)擠壓事故,屬于特種設備一般事故。
國*碧,昆明雙成鐵路裝卸服務(wù)有限公司叉車(chē)司機,肇事司機,持有特種設備作業(yè)人員證。
存在問(wèn)題:違反安全技術(shù)規程操作叉車(chē),在運送貨物造成司機視線(xiàn)受阻時(shí),未倒車(chē)低速行駛。
國*碧對此次事故負有主要責任,上述行為違反《中華人民共和國特種設施安全全法》第九十二條的規定,建議安寧市市場(chǎng)監督管理局依法吊銷(xiāo)其從業(yè)資格;涉嫌犯罪問(wèn)題,依據《中華人民共和國特定種類(lèi)設備安全法》第九十八條,建議移送司法機關(guān)處理。
存在問(wèn)題:(1)安全主體責任未落實(shí)。①未健全全員安全生產(chǎn)責任制,未構建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制。②事故當天場(chǎng)車(chē)工作現場(chǎng)無(wú)公司任命的場(chǎng)車(chē)安全員(公司任命場(chǎng)車(chē)安全員一人,當天該安全員請假)。(2)管理制度不完善,場(chǎng)車(chē)安全責任制不健全。未落實(shí)基于場(chǎng)車(chē)安全風(fēng)險防控的動(dòng)態(tài)管理機制,未細化制定《場(chǎng)車(chē)安全總監職責》、《場(chǎng)車(chē)安全員守則》、《場(chǎng)車(chē)安全風(fēng)險管控清單》,未健全特種設備“日管控、周排查、月調度”工作制度和機制。
昆明雙成鐵路裝卸服務(wù)有限公司是事故叉車(chē)的使用單位,對事故負有主要責任,依據《中華人民共和國特種設施安全法》第九十條,建議安寧市市場(chǎng)監督管理局依法對其給予行政處罰。
2.趙*,昆明雙成鐵路裝卸服務(wù)有限公司法定代表人,負責管理公司的日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
存在問(wèn)題:未嚴格履行主要負責人安全責任,場(chǎng)車(chē)使用安全主體責任的長(cháng)效機制落實(shí)不到位。
趙*對此次事故負有領(lǐng)導責任,上述問(wèn)題違反《中華人民共和國特定種類(lèi)設備安全法》第七條的規定,依據《中華人民共和國特種設施安全法》第九十一條,建議安寧市市場(chǎng)監督管理局依法對其給予行政處罰。
3.盧*冬,昆明雙成鐵路裝卸服務(wù)有限公司磷酸鐵廠(chǎng)內物流項目經(jīng)理(是云南云聚能新材料有限公司廠(chǎng)內物流項目的實(shí)際負責人)。
存在問(wèn)題:未嚴格履行項目實(shí)際負責人安全責任,場(chǎng)車(chē)使用安全主體責任的長(cháng)效機制落實(shí)不到位。
盧*冬對此次事故負有領(lǐng)導責任,上述問(wèn)題違反《中華人民共和國特定種類(lèi)設備安全法》第十三條的規定,依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條,建議安寧市市場(chǎng)監督管理局依法對其給予行政處罰。
4.曾*翔,昆明雙成鐵路裝卸服務(wù)有限公司管理人員,特種設備安全總監(是云南云聚能新材料有限公司廠(chǎng)內物流項目的現場(chǎng)負責人及安全總監)。
存在問(wèn)題:未認真履行場(chǎng)車(chē)安全總監職責,未細化制定《場(chǎng)車(chē)安全總監職責》、《場(chǎng)車(chē)安全風(fēng)險管控清單》,在場(chǎng)車(chē)安全員請假的情況下,未向上級領(lǐng)導匯報,安排未經(jīng)公司任命、未經(jīng)過(guò)場(chǎng)車(chē)安全員培訓的鄧廷虎兼職現場(chǎng)場(chǎng)車(chē)安全管理工作。
曾*翔對此次事故負有責任,上述問(wèn)題建議由昆明雙成鐵路裝卸服務(wù)有限公司按照公司規定對其進(jìn)行處理。
存在問(wèn)題:(1)未落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對承包單位安全生產(chǎn)工作的統一管理,對進(jìn)入廠(chǎng)區作業(yè)的貨車(chē)司機開(kāi)展安全
教育和培訓不到位,僅口頭告知注意事項,對特殊情況下貨車(chē)司機需在裝卸區域停車(chē)時(shí)未進(jìn)行相對有效監督;(2)叉車(chē)作業(yè)時(shí),未按照《云南云聚能新材料有限公司關(guān)于強化廠(chǎng)內交通安全的通知》中的規定,擺放警示隔離防護欄桿進(jìn)行隔離。(3)對裝卸區域存在兩個(gè)以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在同一作業(yè)區域內進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)情況下未指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調,裝卸區現場(chǎng)僅有兼職安全員。
云南云聚能新材料有限公司為事故發(fā)生地公司,對此次事故負有次要責任,依據《中華人民共和國特定種類(lèi)設備安全法》第九十條,建議安寧市市場(chǎng)監督管理局依法對其給予行政處罰。
2.張*,云南云聚能新材料有限公司副總經(jīng)理(受總公司云南云天化股份有限公司的安排暫時(shí)主持云南云聚能新材料有限公司的黨政工作)。
存在問(wèn)題:未嚴格履行主要負責人安全責任,未落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對承包單位安全生產(chǎn)工作的統一管理。
張*對此次事故負有領(lǐng)導責任,上述問(wèn)題違反《中華人民共和國特定種類(lèi)設備安全法》第十三條的規定,依據《中華人民共和國特定種類(lèi)設備安全法》第九十一條,建議安寧市市場(chǎng)監督管理局依法對其給予行政處罰。
存在問(wèn)題:未嚴格履行云南云聚能新材料有限公司《屬地部門(mén)負責人、屬地安全員安全職責》及《2024年度HSE目標責任書(shū)》的規定,對裝卸區域外來(lái)單位及人員的安全管理不到位。
張*臻對此次事故負有責任,上述問(wèn)題建議由云南云聚能新材料有限公司按照公司規定對其進(jìn)行處理。
存在問(wèn)題:未嚴格履行云南云聚能新材料有限公司經(jīng)營(yíng)部《2024年度HSE目標責任書(shū)》的規定,廠(chǎng)內運輸安全管理工作不到位,對進(jìn)入廠(chǎng)區作業(yè)的貨車(chē)司機開(kāi)展安全教育和培訓不到位,僅口頭告知注意事項,未對貨車(chē)司機在裝卸區域停車(chē)時(shí)進(jìn)行有效監督;叉車(chē)作業(yè)時(shí),未按照《云南云聚能新材料有限公司關(guān)于強化廠(chǎng)內交通安全的通知》中的規定,擺放警示隔離防護欄桿進(jìn)行隔離。
崔*春對此次事故負有責任,建議由云南云聚能新材料有限公司按照公司規定對其進(jìn)行處理。
1.昆明雙成鐵路裝卸服務(wù)有限公司應認真吸取事故教訓,按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國特定種類(lèi)設備安全法》、《特種設備使用單位落實(shí)使用安全主體責任監督管理規定》等法律法規的相關(guān)規定,嚴格落實(shí)企業(yè)安全主體責任,健全全員安全生產(chǎn)責任制,構建安全生產(chǎn)雙重預防機制,健全特種設備“日管控、周排查、月調度”工作機制,確保場(chǎng)車(chē)作業(yè)時(shí)現場(chǎng)有場(chǎng)車(chē)安全員,保障安全生產(chǎn)。
2.云南云聚能新材料有限公司應認真吸取事故教訓,嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規的規定,加強安全教育和培訓,落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對承包單位安全生產(chǎn)工作的統一管理。對裝卸區域等存在兩個(gè)以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在同一作業(yè)區域內進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的情況,指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調。
3.安寧市各負有安全生產(chǎn)監管職責的部門(mén)要加強監管,督促企業(yè)落實(shí)安全主體責任,加大隱患排查整治工作力度。
4.各縣(市)區市場(chǎng)監督管理局要落實(shí)監管責任,推動(dòng)企業(yè)健全“日管控、周排查、月調度”工作機制,全面排查治理轄區內特種設施安全隱患,嚴厲打擊各類(lèi)違法行為。
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